1.銀行匯款：

合作金庫礁溪分行  銀行代號：006

帳號 : 5425-717-852124

戶名 : 宜蘭縣築夢家庭關懷協會

2.刷卡捐款：捐款資料下載列印

         社團法人宜蘭縣築夢家庭關懷協會愛心捐款單

為協助單親家庭急難救助、心理諮商、法律扶助及生活照護費用

□我願意用匯款方式捐款：

戶名：宜蘭縣築夢家庭關懷協會   行庫：合作金庫

銀行代號：006        帳號：5425-717-852124

□我願意用信用卡捐款：

□每月固定捐款_________元  □單次捐款_________元（請填寫阿拉伯數字）

信用卡卡別：□ VISA □MASTER □JCB □其他(卡別)：_________

持卡人姓名（請用正楷）：              

持卡人身分證字號：

信用卡卡號：

信用卡有效期限：西元      年      月

發卡銀行：               

持卡人簽名：              (同信用卡簽名字樣)

持卡人生日：民國    年    月    日

聯絡電話：（日）          （夜）

電子郵件地址：

捐款收據抬頭：

□同持卡人姓名  □另指定抬頭為                      

指定抬頭身分證字號或統編：                      

收據寄發方式：□年度彙整   □免寄(由本會保管)

收據寄送地址為□□□□□ ______________________________________

□我同意，本捐款表格內之個人基本資料用於開立寄送捐款收據、活動通知及會務聯繫之目的。

＊若個人資料不齊全或填寫有誤，本會將主動修正，若因額度不夠導致扣款失敗，本會將不另行通知，敬請諒解。

＊捐款收據於扣款乙週內寄達，捐款金額可依綜合所得稅申報辦法列舉扣除。

＊本表填寫後請傳真到：(03)9225391 或郵寄至本會（260宜蘭市三清路20號）。本會連絡電話：03-9225591